અમદાવાદ: ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચે એક મહત્વપૂર્ણ ચુકાદો આપ્યો છે કે દર્દીને હોસ્પિટલાઇઝેશનની જરૂર છે કે નહીં તે નક્કી કરવાનો અધિકાર માત્ર સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો છે, વીમા કંપનીનો નહીં. પંચે આ અવલોકન ત્યારે કર્યું જ્યારે તેણે વીમા કંપનીને એવા મેડિક્લેમ ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપ્યો જે હોસ્પિટલાઇઝેશન બિનજરૂરી હોવાના આધારે નકારવામાં આવ્યા હતા.
એક કિસ્સામાં, નવરંગપુરાના રહેવાસી રજનીકાંત મહેતાને માર્ચ 2023માં વધુ પડતો પરસેવો અને બેભાન થવાની ફરિયાદ બાદ એક દિવસ માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. તેમને હાઇપોથાઇરોડિઝમનું નિદાન થયું હતું અને બીજા દિવસે લગભગ 70,000 રૂપિયાના તબીબી ખર્ચ બાદ તેમને રજા આપવામાં આવી હતી. ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કું. લિ. દ્વારા જારી કરાયેલી આરોગ્ય વીમા પોલિસી હેઠળ આવરી લેવાયેલા મહેતાએ તેમનો દાવો નકારવામાં આવ્યા બાદ અમદાવાદ (મુખ્ય) જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચનો સંપર્ક કર્યો હતો.
વીમા કંપનીએ દલીલ કરી હતી કે હોસ્પિટલાઇઝેશન માત્ર નિદાન અને મૂલ્યાંકન માટે હતું, કોઈ સક્રિય સારવાર ન હતી, અને દર્દી માત્ર તબીબી ખર્ચનો દાવો કરવા માટે એક દિવસ હોસ્પિટલમાં રહ્યો હતો. આ દલીલને નકારી કાઢતા, પંચે અવલોકન કર્યું કે, “હોસ્પિટલમાં રહેવું જરૂરી હતું કે નહીં તે દર્દીની જરૂરિયાત મુજબ સારવાર કરનાર ડૉક્ટર દ્વારા નક્કી કરવાનું છે. વિરોધી વીમા કંપની એ નક્કી કરી શકતી નથી કે દર્દીને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવો જોઈએ કે નહીં અને તેથી વિરોધી ફરિયાદ કરનારના દાવાને નકારવા માટે ન્યાયી ઠરાવી શક્યો નથી.” પંચે વીમા કંપનીને 8% વ્યાજ સાથે દાવો ચૂકવવા અને માનસિક હેરાનગતિ અને કાનૂની ખર્ચ માટે 70,000 રૂપિયા વળતર તરીકે ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપ્યો.
અન્ય એક કિસ્સામાં, ઇસનપુરના રહેવાસી જયપ્રકાશ સિંહે ગંભીર માથાનો દુખાવો થયા બાદ આંખની સારવાર પાછળ ખર્ચવામાં આવેલા 58,000 રૂપિયાની ભરપાઈ માંગી હતી. વીમા કંપનીએ બાકાત રાખવાના કલમનો ઉલ્લેખ કરીને અને હોસ્પિટલાઇઝેશન કે પ્રક્રિયા બંને પોલિસીની ડે-કેર સારવાર સૂચિ હેઠળ આવરી લેવામાં આવતી ન હોવાની દલીલ કરીને દાવો નકારી કાઢ્યો હતો.
જોકે, પંચે નોંધ્યું કે ડિસ્ચાર્જ સારાંશ દર્શાવે છે કે સિંહે YAG લેસર પેરિફેરલ ઇરિડોટોમી કરાવી હતી, જે પ્રવાહી પ્રવાહ સુધારવા અને આંખના દબાણમાં અચાનક વધારો અટકાવવા માટેની પ્રક્રિયા છે જે એંગલ-ક્લોઝર ગ્લુકોમા તરફ દોરી શકે છે. પંચના આદેશમાં જણાવાયું છે કે, “સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે ફરિયાદ કરનારની સારવાર માટે ‘યાગ લેસર પીઆઈ’ પ્રક્રિયા અપનાવી છે કારણ કે ડૉક્ટરને તે ફરિયાદ કરનાર માટે યોગ્ય લાગી હતી. હોસ્પિટલાઇઝેશનનો નિર્ણય લેવાનો સંપૂર્ણપણે સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો અધિકાર છે અને વીમા કંપનીનો નહીં.” આ ચુકાદાઓ દર્દીઓના અધિકારોનું રક્ષણ કરે છે અને વીમા કંપનીઓને તબીબી જરૂરિયાત નક્કી કરવામાં ડૉક્ટરની ભૂમિકાનું સન્માન કરવા દબાણ કરે છે.
